关于做好2016年度城乡居民合作医疗保障工作的通知

　　慈政办发〔2015〕168号

　　各镇人民政府、各街道办事处，市政府各部门、各直属单位：

　　根据国家、省、宁波市深化医药卫生体制改革有关要求，为进一步完善城乡居民基本医疗保障制度，加快推进基本医保宁波市级统筹，不断健全全民医保体系，现就做好2016年度城乡居民合作医疗保障工作通知如下：

　　一、主要目标任务

　　(一)全市参合率稳定在98%以上。以镇(街道)为单位参合率达到98%以上，以学校为单位在校学生参合率达到98%以上。

　　(二)统筹区政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。

　　(三)进一步完善大病保险制度。将格列卫等15种特殊药品纳入大病保险支付范围，补偿比例不低于50%。

　　(四)深化支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用，强化基金收支预算。完善差别化支付政策，引导居民形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局。

　　(五)继续开展参合人员健康体检，60岁以上老年人体检率达到65%以上，中小学生及儿童体检率达到90%。

　　二、工作内容

　　(一)提高筹资水平

　　2016年度人均筹资标准从865元提高到1100元，其中个人缴费从250元提高到300元，镇级财政补助从230元提高到300元，市级财政补助从315元提高到430元，宁波市级财政补助(含中央财政)70元。年度内基金运行超支部分由市财政另行安排调剂资金解决。

　　五保对象、低保家庭人员、重点优抚对象、“三老”人员、持证残疾人、低收入农户等特殊群体的个人缴费部分由市、镇两级财政各50%承担，劳动模范的个人缴费部分由市财政全额承担。

　　(二)调整补偿方案

　　1.完善差别化支付机制。按医疗机构类别设置不同的住院起付标准，三级医疗机构及其他医疗机构的住院起付标准分别调整为1200元、600元，社区卫生服务机构保持300元不变。统筹区三级及其他医疗机构政策范围内住院补偿比例调整为72%，其中特殊病种门诊、住院起付标准不变，补偿比例仍为75%。

　　参合人员在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊并办理转诊手续，在转诊登记之日起30天内到市内二级及以上综合(专科)医院住院的，补偿比例从72%提高到75%，特殊病种患者住院除外。

　　2.扩大普通门诊定点范围。将慈溪市人民医院纳入普通门诊定点范围，政策范围内门诊补偿比例为10%。

　　3.推行家庭医生签约服务。家庭医生服务按签约年度付费，服务费现阶段暂定年人均150元，由合作医疗基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人各承担50元，其中“三无、五保”、低保对象及持《重度残疾人救助证》的贫困残疾人等困难群体个人承担部分由市财政在医疗救助专项资金中列支。

　　签约人员在家庭医生处就诊免收门诊一般诊疗费。

　　(三)完善大病保险制度

　　在原城乡居民大病保险制度的基础上，将格列卫等15种特殊药品纳入大病保险支付范围，大病保险特殊药品资金由合作医疗基金全额支出，暂定为每人每年15元。

　　统筹年度内，参合人员在定点医疗机构或凭定点医疗机构外配处方在定点零售药店购药发生的符合支付规定的特殊药品费用，年度补偿起付标准为2万元，起付标准至5万元(含)部分，补偿50%;5万元至10万元(含)部分，补偿55%;10万元以上至最高限额部分，补偿60%;特殊药品费用补偿的最高限额为50万元。

　　参合人员单独使用品种为“碳酸镧”或“抗人T细胞兔免疫球蛋白”，年度补偿起付标准为8000元，起付标准至5万元(含)部分，补偿50%，5万元以上费用按上述办法补偿。

　　特殊药品补偿的具体支付范围、支付流程标准按宁波市人力社保部门有关规定执行。

　　(四)深化支付方式改革

　　在实行基金支付总额预算管理的基础上，积极推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，建立激励与约束并重的支付机制。实行基层医疗机构部分慢性病门诊用药单独考核管理，满足群众基本用药需求。完善经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商和风险分担机制。进一步完善医保差别化支付政策，有序引导医疗消费。

　　(五)推动建立分级诊疗制度

　　充分发挥合作医疗的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。逐步探索以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度，支持以医疗联合体为单位实施总额预付，推动医疗联合体内部建立双向转诊机制。

　　(六)规范基金监管

　　完善合作医疗基金风险预警机制，确保基金既不过度结余，也不出现超支。以次均费用、住院率、目录内药品使用比例等作为主要考核指标，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。探索建立定点医疗机构信用等级管理和黑名单管理制度，规范医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。加强经办机构内部监督，健全基金监管责任制和责任追究制度。加大补偿结果公开力度，落实村级补偿结果公示、公开工作，接受群众监督。广泛宣传法律法规，严厉打击医保欺诈行为。

　　(七)做好参合人员健康体检

　　继续开展参合人员健康体检工作，各地要强化目标职责，落实各项保障措施，确保体检工作规范有序开展。60岁以上老年人、中小学生及儿童等重点人群每年体检一次，其他人群自愿体检，每两年体检一次。60岁以上老人体检率达65%以上，中小学生、儿童体检率达90%。要做好体检结果的及时反馈和受检人员的后续健康管理，将城乡居民健康体检与健康管理有机结合，促进基本公共卫生服务项目的有效落实。

　　三、工作要求

　　(一)提高认识，加强组织领导。城乡居民合作医疗保障是一项重要的民生工程，关系到广大人民群众的切身利益和社会稳定。各地各有关部门要切实提高认识，加强组织领导，明确任务，落实责任，实行一把手负责制，分管负责人要具体抓，确保2016年度城乡居民合作医疗保障各项目标任务顺利完成。

　　(二)明确职责，加强部门协作。各镇人民政府、各街道办事处对本辖区城乡居民合作医疗保障工作负总责，负责组织相关部门、村(社区、居委会)做好参合缴费、政策宣传、咨询服务等工作;宣传部门要充分发挥舆论导向作用，利用多种形式宣传合作医疗政策，营造良好的舆论氛围;人力社保部门要充分发挥主管部门作用，负责做好政策拟订、组织实施和综合管理工作;财政部门要做好资金预算和安排，及时足额落实财政补助资金和开展筹资工作所需的工作经费，加强资金管理和票据管理;卫生计生部门要加强对医疗机构的管理，将核心费用指标纳入目标管理责任制和绩效考核重要内容，严控医疗费用增长幅度;教育部门负责组织落实各类学校的学生参合工作，各类学校协助镇(街道)做好学生参合缴费等工作;农办、民政、总工会、残联等部门负责特殊群体享受政府缴费补助的身份确认工作。各有关部门要加强沟通配合，形成工作合力，共同推进工作开展。

　　(三)加强督导，确保工作进度。市有关部门和市医管委办公室要加大督查力度，定期通报筹资进度情况，及时研究解决筹资工作中遇到的困难和问题。各镇(街道)要加强对筹资工作的调度、检查与监督，推动筹资工作按时完成，并及时足额将个人参合资金和财政补助资金解缴至指定基金专户，不得截留、挤占、挪用。市政府督查室将适时对基金到位情况进行督查。

　　各地要在2015年12月25日前完成全市参合筹资工作，12月31日前各镇(街道)将个人参合资金汇入市医管中心收入专户，2016年1月31日前将镇级财政补助资金汇入市医管中心收入专户，确保新年度参合群众及时享受到合作医疗待遇。

　　慈溪市人民政府办公室

　　2015年11月19日

　　抄送：市委各部门，市人大办、政协办，市人武部，市法院、检察院，各人民团体，慈溪民盟、慈溪民建、慈溪致公党、慈溪九三。

　　慈溪市人民政府办公室

　　2015年11月20日印发